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可疑醫療器械不良事件信息反饋

報告日期：

報告人：

報告科室：

聯系電話：

患者資料

姓名：

年齡：

性別：

出生日期：

病歷號：

既往病史：

不良事件情況

事件發生日期：

發現或者知悉時間：

器械故障表現：

器械使用日期：

傷害：

傷害表現：

預期治療疾病與作用：

合并用藥/械情況：

醫療器械實際使用場所：

使用過程：

（至少包括器械使用時間、使用目的、使用依據、使用情況、出現的不良事件情況、對受害者影響、采取的治療措施、器械聯合使用情況）

例：
xxxx年 x月 x日患者因 xxxx（疾病名稱）來我院住院（住院/門診治療/檢查）（病歷號：xxxxxxx）， x月 x日x時xx分（被檢查時間），遵醫囑醫護人員正常使用xxx（器械名稱）在給患者做(行)xx xx（檢查內容/手術）檢查（檢查/治療）時，x時x分（故障/傷害時間）出現傷害xxxx（傷害表現）及故障及故障xxxx（故障表現），原因為（故障/傷害）xxxxx。醫護人員檢查器械是（是/否）正常， x時 x分（采取措施的時間）采取xxxxxx措施（故障/傷害），設備更換(更換/維修)， x年x月x日患者治愈(治愈/好轉/出院/其他)。